Савинов В. А.
«Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Лечение методами комплексной гирудотерапии».
Московский Альянс гирудотерапевтов.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей включает тромботические поражения всех подфасциальных сосудов нижних конечностей, а также таза и нижней полой вены.
Поражения венозного русла нижней конечности подразделяют на проксимальные, когда тромбированы подколенная вена и один или несколько вышележащих отделов — бедренная, подвздошная, нижняя полая вена, — и дистальные, распространившиеся только на глубокие вены голени.
Каждый третий хирургический больной подвержен риску тромбоза глубоких вен. Не менее часто возникают тромбозы глубоких вен у пациентов нехирургического профиля, находящихся на постельном режиме. Так, при крупноочаговом инфаркте миокарда тромбоз глубоких вен отмечен в 38 — 40% случаев, нестабильной стенокардии — 24%,параличах нижних конечностей — 42 — 64%.
Наиболее тяжёлыми осложнениями являются тромбоэмболия легочной артерии, а также посттромботическая болезнь, которая начинает манифестировать через 5-15 лет и возникает у 25% больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46% пациентов с поражениями вен голени и бедра и у 90 -98% больных после илеофеморального тромбоза, у 20-45% больных, перенесших распространенную обструкцию легочного сосудистого русла, развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия из-за сужения или окклюзии сосудов легких.
Еще в 1856 году Р.Вирхов объяснял зарождение и развитие тромба замедлением скорости кровотока (стаз), увеличением коагуляционного потенциала крови (гиперкоагуляция) и поражением сосудистой стенки. В общих чертах эта трактовка механизмов патогенеза тромбообразования не изменилась до наших дней.
Факторами риска тромбоза глубоких вен являются травмы и сопутствующие заболевания, являющиеся поводом для госпитализации или хирургического вмешательства, а также возраст старше 40 лет, врожденные нарушения гемостаза, постельный режим более суток, сердечная недостаточность, травмы опорно-двигательного аппарата, злокачественные опухоли, ожирение, беременности и роды, гормональные контрацептивы и другие гормональные препараты, повышенная свертываемость крови, полицитемия, антифосфолипидный синдром, нарушение проходимости магистральных вен таза — беременная матка, опухоли, воспалительные процессы репродуктивной сферы.
Начинается тромбообразование, как правило, в подфасциальных венах голени, как внутримышечных, так и магистральных — задних большеберцовых и малоберцовых. По мере увеличения размера тромба в течение 1-6 месяцев тромботические массы организуются, прорастая соединительной тканью, в которой образуются капилляры — реканализация тромба. Исходом тромбоза становится посттромботическая болезнь, обусловленная поражением клапанного аппарата вен и невылеченными сопутствующими заболеваниями, играющими причинную роль в тромбообразовании.
Задача профилактики ТГВ — предупредить или хотя бы снизить возможность тромбоза в группах риска путем воздействия на гиперкоагуляцию. С этой целью чаще других применяют низкомолекулярный гепарин (НМГ, 30 мг эноксипарина 2 раза в день), нефракционированный гепарин (НФГ, 7500 ед. 2 раза в день) и антикоагулянты непрямого действия (варфарин 2,5 — 5 мг ежедневно).
Подкожное введение гепарина в дозе 10000 — 15000 Ед/сут не вызывает достоверных сдвигов показателей традиционной коагулограммы, поэтому 1 раз в неделю контролируют (если нет признаков кровотечения ) свертываемость крови, уровень гематокрита и гемоглобина, число эритроцитов и тромбоцитов.
Современная клиника рассматривает следующие основные задачи лечения ТГВ: прекращение роста тромба и его эмболизации, снижение отека и боли, восстановление проходимости магистральных вен — лизис тромба или хирургическое пособие, — предупреждение рецидива тромбоза и хронической венозной недостаточности пораженной конечности.
Консервативное лечение ТГВ выполняют с помощью антикоагулянтов (НФГ, НМГ, варфарин) и тромболитиков (стрептаза, урокиназа, тканевой активатор плазминогена), хирургическое — тромбэктомия.
Но в основе тромботической болезни лежат поражения органов, продуцирующих факторы свертывания крови. Согласно Международной классификации (табл.I), это печень и другие, неидентифицированные пока, органы. Можно только предполагать, что речь идет о поджелудочной железе, почках, костном мозге…, воздействия на которые не предусмотрены в стандартных программах лечения больных с ТГВ.
Очевидно, что такое лечение следовало бы трактовать как симптоматическое, направленное на ликвидацию симптома тромботической болезни — тромба, образовавшегося в результате нарушения функции органов, продуцирующих факторы гемостаза. Следовательно, патогенез тромбообразования, так же как и тромботической болезни в целом, необходимо искать в повреждениях именно этих органов. А этиология, как это теперь уже известно, едина для всех соматических заболеваний — это «энергополом». Поэтому этиопатогенетическая программа лечения больных с ТГВ должна включать и энергореабилитацию, и восстановление функций органов, участвующих в формировании свертывающей и противосвертывающей систем крови, а также антикоагулянтную тромболитическую терапию. Только такой терапевтический комплекс может расцениваться как этиологический.
Перечисленным требованиям соответствует комплексная гирудотерапия (КГТ), которая объединяет в своем арсенале воздействий и пиявку, и ручное обдавливание живота, и вакуумную терапию, и гепаринизацию в микродозах, и фитоформы, и продукты пчеловодства, а также такие гирудотерапевтические техники, как интранодулярную терапию и парентеральное введение аутокрови из приставной крови.
В течение 13 лет (1993-2006) с благоприятным результатом пролечено 12 пациентов с ТГВ: 7 — дистальные формы,5 — проксимальный ТГВ. В качестве примера, поясняющего методику КГТ, приводим случай из практики.
Пациентка З., 47 лет. Год назад появилась отечность и боль в левой голени. После полуторамесячной ремиссии отек и боль возникли не только в голени, но и в левом бедре, температура тела повысилась до 38,5º. Поступила на лечение в специализированную клинику, где диагностирован тромбоз глубоких вен. В течение месяца получала антибиотики широкого спектра действия, антикоагулянты — гепарин, варфарин. Боль купировалась, температура тела нормализовалась, отек голени и бедра уменьшились. В связи с высоким эмбологенным потенциалом в нижнюю полую вену через подключичную вену введена ловушка. Инвалид 2-ой группы.
Из анамнеза: в школьные годы — гепатит А, в течение последних 15 лет — весенний поллиноз. Беременностей — 5, родов — 2, абортов — 3. Альгоменорея. Двусторонняя фибромастопатия в течение 10 лет, «холодный» узел в правой доле щитовидной железы 7 лет, киста левого яичника. Склонность к запору, никтурия 2-3 раза. АД 130/80-150/90 мм Hg.
В момент обращения жалобы на умеренную боль и ощущение тяжести в левой ноге, усиливающиеся при ходьбе, отек левых голени и бедра. Ходит с палочкой, прихрамывая на левую ногу. Объем левой голени в верхней трети превышает таковой в контралатеральной конечности на 16 см. Кожа в нижней трети бедра и верхней трети голени слева напряжена, на ощупь более теплая, нежели справа. Гиперлейкоцитоз с левым сдвигом, 12.100 в 1 мкл, СОЭ 20 мм/час.
По данным опроса, осмотра и ручного обдавливания живота установлены холецисто-холангит, гепатит, панкреатит, колит, двусторонний сальпингоофорит.
Окончательный диагноз: илеофеморальный тромбоз слева («ловушка» в нижней полой вене), эутиреоидный зоб, двусторонняя фибромастопатия, двусторонний сальпингоофорит, дисменорея, холецисто-холангит, гепатит, панкреатит, колит, остеохондроз позвоночника, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.
Амбулаторно проведено 11 сеансов КГТ с интервалом в 3-4 дня. На каждом сеансе выполняли мануальную терапию живота, гирудоэнергореабилитацию (ГЭТ), интранодулярную гирудотерапию, дважды — «чистку чревного ствола» (вакуумная терапия).
С целью энергореабилитации пиявки приставляли на копчик, солнечное сплетение, на 2 см выше лонного сочленения, над сочленением мечевидного отростка и тела грудины, в яремную ямку.
Одновременно «обрабатывали» пиявками лимфатический меридиан (рис.1), начиная от CVI , CVII, Th I и по наружной поверхности верхней конечности вплоть до ногтевого ложа первого пальца.
Параллельно накладывали пиявки на сосудистые точки, контролирующие пораженные органы: «печеночную этажерку», 4 зоны поджелудочной железы — правая подвздошная область, левая реберная дуга на пересечении со средне-ключичной линией, паравертебрально Th XI слева, в 6,7, 8 межреберьях между передне- и задне-аксиллярными линиями слева с инъекциями Тактивина подкожно здесь же в конце экспозиции, — в Петитов треугольник, непосредственно над пупартовой связкой на границе с волосяным треугольником и над проекцией наружных отверстий паховых каналов (рис.2).
В домашних условиях с интервалом в 1 неделю пациентка повторяла инъекции гепарина 0,5 мл (2500Ед) под кожу живота в правом подреберье 2 раза в сутки в течение 5 дней, спринцевания по Снегиреву, ректальные свечи с календулой и прополисом, компрессы с аутокровью из приставной пиявки на левую ногу, смешанные (белая эмульсия и жёлтый раствор в равных долях) скипидарные ванны по А.С.Залманову, пила отвар чистотела и чабреца.
После 4 — го сеанса КГТ купировалась боль, значительно уменьшалось ощущение тяжести в левых бедрах и голени, нормализовалось температура тела. После 7 — го сеанса начала «худеть» левая нога, после 9 — го объём левой голени вы верхней трети на 4см превышал таковой у контралатеральной конечности. Кожа в этой области эластичная, тургор обычный. Ходит без палочки, хромота незначительная. Картина периферической крови нормализовалась. Никтурия один раз, функция кишечника восстановилась.
Отдаленные результаты прослежены в течение одного года. Регулярно пользуется ректальными свечами, отваром чистотела, спринцуется по Снегиреву, 1-2 раза в неделю — скипидарные ванны, 1 раз в месяц — 5-дневный курс гепарина в микродозах. Дважды с интервалом в 3 месяца проведены повторные курсы КГТ — 3 сеанса и 4 сеанса. Возвратилась к труду по специальности — экскурсоводом.
Нетрудно заметить, что тенденция ГЭР реализовывалась по принципу «снизу — вверх», пиявки вначале приставляли на область копчика и постепенно «двигали» энергию через вышерасположенные чакры, а обработка пиявками «сосудистых точек» происходила «сверху вниз», следуя распространенному в народной медицине правилу «открыть ворота», что в данном случае обозначает освобождение от тромбов нижней полой вены, затем поэтапно — подвздошных, бедренных, подколенных и, наконец, глубоких вен голени, то есть восстановление путей оттока крови из дистальных отделов венозного русла.
Как объяснить столь неординарные результаты лечения ТГВ?
Во-первых, этиопатогенетическим построением терапевтической программы, во-вторых, свойствами пиявочного секрета, среди которых — ряд веществ, которые работают на уровне коагуляционного каскада: гирудин, ингибиторы активированного X (Ха) фактора и калликреина плазмы крови, — что вызывает торможение активации ключевых факторов внутреннего механизма свертывания крови — калликреина, Ха, тромбина — и обеспечивает гипокоагуляцию.
Кроме того, фермент дестабилаза (Баскова И.П. и соавт., 1985)препятствует действию активированного фактора ХIII (XIII — a) в период стабилизации фибрина через торможение поперечного сшивания последнего. Пиявка вырабатывает также ингибиторы ключевого фермента фибринолитической системы — плазмина — и ингибитор активации плазмина — фермент альфа — антитрипсин. Плазмин содержится в пиявочном секрете в виде профермента плазминогена. Если учесть, что содержание активаторов в железах, то есть в органах, которые бывают, как правило, поражены у больных с ТГВ, то патогенетическое действие гирудотерапии при тромботической болезни становится неоспоримым.
Из пиявок выделены бделины, ингибирующие плазмин, и эглины, тормозящие активацию альфа-антитрипсина, то есть вещества, тормозящие и активирующие фибринолиз. По — видимому, при этом в системе фибринолиза возникает физиологическое равновесие, не позволяющее развиться полному несвертыванию крови. Вот почему не образуется продуты деградации фибриногена и обеспечивается защитный эффект при ДВС — синдроме.
Помимо всего прочего не следовало бы забывать, что три блока лечебных пиявочных факторов — БАВ, энергия и бактериальный антагонизм, осуществляемый бактерий — симбионтом Aeromonas hydrophila, — проникают в гемостаз максимально неагрессивным способом : через кровеносные и лимфатические сосуды, а также через параметры энергосистемы — чакры и БАТ, — что и способствует, в конечном счете, важному терапевтическому эффекту гирудотерапии — управлению региональным крово- и лимфотоком.
Таким образом, КГТ на этиопатогенетическим уровне разрывает патологическую цепь событий в системе гемостаза, что позволяет оценивать результаты лечения не по активированному частичному тромбопластиновому времени и международному нормализованному отношению к другим показателям, характеризующим динамику тромбообразования, а по клиническим признакам на уровне целостного организма: болевым проявлениям, отеку тромбированной конечности, походке и т.д., результирующимся в состояниt трудоспособности.
Иллюстрации:
1. Таблица 1 — Международная номенклатура факторов свертывания крови.
2. Таблица 2 — топологические соответствия…
3. Рис. 1 — лимфатический меридиан.
4. Рис. 2 — надлобковая область женская.
Таблица 2
Сочетания гирудоэнергореабилитации и интранодулярной гирудотерапии при различных заболеваниях.
| Заболевания | Гирудоэнергореабилитация, места постановки пиявок | Интранодулярная гирудотерапия |
| 1 | 2 | 3 |
| Патологические процессы н/конечностей: рожа, трофические язвы, тромбофлебиты, диабетическая стопа, атеросклероз, полинейропатии… | Копчик, крестец, крестцово-подвздошное сочленение, максимально выступающий вбок бугорок подвздошной кости. | Лимфоузлы подколенные, бедренные, паховые, подвздошные. |
| Заболевания органов малого таза. | Копчик; по средней линии выше лонного сочленения на 3 см; над 3-м крестцовым позвонком. | Паховые лимфоузлы ниже пупартовой связки, подвздошные лимфоузлы непосредственно над пупартовой связкой на границе с волосяным треугольником над проекцией наружных отверстий паховых каналов. |
| Заболевания кишечника. | По средней линии живота выше лонного сочленения на 3 см, над 3-м крестцовым позвонком. | Паравертебрально L I — L IV; в правой подвздошной области. |
| Заболевания печени. | Солнечное сплетение | Паравертебрально Th XII — LI; 6,7,8-е межреберье на отрезке между средне-лопаточной и средне-аксиллярной линиями справа. |
| Заболевания желудка. | Солнечное сплетение; над верхушкой мечевидного отростка. | По нижнему краю 8,9,10-го ребер, отступив 5 см от остистых отростков позвонков. |
| Заболевания поджелудочной железы. | Солнечное сплетение; по средней линии живота выше лонного сочленения на 3 см. | Паравертебрально Th XI слева 6,7,8-е межреберье на отрезке между средне-лопаточной и средне-аксиллярной линиями слева. |
| Заболевания почек. | Копчик. | Петитов треугольник; паравертебрально L I — L II. |
| Заболевания сердца. | В месте соединения грудины с мечевидным отростком; над IV — V грудными позвонками. | Нижние края 3,4,5,6-го ребер, отступив 5 см от края грудины и остистых отростков позвонков, а также справа и слева от щитовидного хряща. |
| Заболевания легких. | Яремная ямка; над I-м грудным позвонком. | 3 — 4-е межреберья между позвоночником и внутренним краем правой лопатки. |
| Тиреоидные дисфункции | Яремная ямка; над 1-ым грудным позвонком. | Между краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и щитовидным хрящом. |
| Заболевания ротовой полости. | Солнечное сплетение | Под нижней челюстью сбоку от подъязычной кости. |
| Заболевания глотки и гортани. | Яремная ямка; межбровье; над 3-м шейным позвонком. | В области сино-каротидной зоны. |
| Заболевания уха. | межбровье; над 3-м шейным позвонком. | Между нижним отделом сосцевидного отростка, вертикальной ветвью нижней челюсти и нижней стенкой наружного слухового прохода. |
| Заболевания носа и его придаточных пазух. | межбровье; над 3-м шейным позвонком. | Между нижним отделом щитовидного хряща и внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. |
| Заболевания глаз | Левый глаз — межбровье, правый глаз — темя. | Между нижним отделом щитовидного хряща и внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. |
| Заболевания молочной железы. | В месте соединения грудины с мечевидным отростком; по средней линии живота выше лонного сочленения на 3 см. | Аксиллярная ямка; парастернально по нижнему краю 2, 3, 4, 5, 6, 7, и 8-го ребер, отступив на 5 см края грудины. |
| Заболевания верхней конечности. | Су II, Th III; над выступающей вбок частью клювовидного отростка лопатки. | Аксиллярная ямка; на медиальной поверхности плеча в нижней трети над пульсацией плечевой артерии. |